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大招標(biāo) > 招標(biāo)公告

鶴峰縣燕子鎮(zhèn)咸紅線(xiàn)提檔升級(jí)工程(咸盈至鋪上)鶴峰縣燕子鎮(zhèn)咸紅線(xiàn)提檔升級(jí)工程(咸盈至鋪上)(ESHF-202406GL-005001001)招標(biāo)公告

發(fā)布日期:2024年7月2日

項(xiàng)目名稱(chēng) 立即查看 招標(biāo)編號(hào) 立即查看
招標(biāo)單位 立即查看 代理機(jī)構(gòu) 立即查看
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鶴峰縣燕子鎮(zhèn)咸紅線(xiàn)提檔升級(jí)工程(咸盈至鋪上)鶴峰縣燕子鎮(zhèn)咸紅線(xiàn)提檔升級(jí)工程(咸盈至鋪上)(ESHF-******GL-********1)招標(biāo)公告
招標(biāo)編號(hào):ESHF-******GL-********1
1.招標(biāo)條件
本招標(biāo)項(xiàng)目鶴峰縣燕子鎮(zhèn)咸紅線(xiàn)提檔升級(jí)工程(咸盈至鋪上)已由鶴峰縣發(fā)改和改革局以鶴發(fā)改審批(****)**號(hào)批準(zhǔn)建設(shè),項(xiàng)目業(yè)主為鶴峰縣燕子鎮(zhèn)人民政府,建設(shè)資金來(lái)自財(cái)政。項(xiàng)目出資比例為政府投資:**0.0%招標(biāo)人為鶴峰縣燕子鎮(zhèn)人民政府,招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)為中科經(jīng)緯工程技術(shù)有限公司。項(xiàng)目已具備招標(biāo)條件,現(xiàn)對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)。
2.項(xiàng)目概況與招標(biāo)范圍
2.1項(xiàng)目概況
建設(shè)地點(diǎn):鶴峰縣燕子鎮(zhèn)
建設(shè)規(guī)模:圖紙及工程量清單的全部?jī)?nèi)容
其他:/
2.2招標(biāo)范圍
招標(biāo)范圍:改擴(kuò)建道路8.**千米,其中主線(xiàn)4.5千米,支線(xiàn)3.9千米:挖除破損水泥混凝土路面**1.5立方米,挖土方****8.4立方米,挖石方****6.5立方米,利用土方****.1立方米,利用石方**9.9立方米,換填石渣墊層**0.7立方米,漿砌片石墻(利用石方****.7立方米等。
標(biāo)段劃分:本次招標(biāo)劃分為1個(gè)施工標(biāo)段
計(jì)劃工期:**0日歷天,計(jì)劃開(kāi)工日期****-**-**
合同估算價(jià):******2.**元
2.3其他:/
3.投標(biāo)人資格要求
3.1本次招標(biāo)要求投標(biāo)人須具備 :
本次招標(biāo)要求投標(biāo)人須具備公路工程施工總承包三級(jí)及以上資質(zhì),并在近5年獨(dú)立完成一個(gè)公路工程施工業(yè)績(jī)(類(lèi)似項(xiàng)目描述)業(yè)績(jī),并在人員、設(shè)備、資金等方面具有相應(yīng)的施工能力
3.2本次招標(biāo)不接受聯(lián)合體投標(biāo)。
3.3各投標(biāo)人均可就本招標(biāo)項(xiàng)目上述標(biāo)段中的 1(具體數(shù)量)個(gè)標(biāo)段投標(biāo)投標(biāo)。
3.4本項(xiàng)目屬于政府采購(gòu)工程
3.5本項(xiàng)目屬性:項(xiàng)目整體預(yù)留專(zhuān)門(mén)面向中小企業(yè)采購(gòu)
3.6其它要求:見(jiàn)本招標(biāo)公告附錄
4.招標(biāo)文件的獲取
4.1 凡有意參加投標(biāo)者(若為聯(lián)合體投標(biāo),指聯(lián)合體所有成員),應(yīng)當(dāng)在恩施州電子招投標(biāo)交易平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“州電子交易平臺(tái)”,下同)(網(wǎng)址:******)進(jìn)行注冊(cè)登記,并辦理CA數(shù)字證書(shū)、手機(jī)CA(標(biāo)證通)或者電子營(yíng)業(yè)執(zhí)照(具體操作參見(jiàn)“恩施州公共資源交易信息網(wǎng)”—綜合服務(wù)—交易主體注冊(cè)登記指南)。

4.2 完成注冊(cè)登記后,請(qǐng)于****年**月**日至****年**月**日**:**時(shí)止(北京時(shí)間、下同),通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)使用CA數(shù)字證書(shū)、手機(jī)CA(標(biāo)證通)或者電子營(yíng)業(yè)執(zhí)照登錄“恩施州電子交易平臺(tái)”,在所投標(biāo)段免費(fèi)下載招標(biāo)文件。聯(lián)合體投標(biāo)的,由聯(lián)合體牽頭人下載招標(biāo)文件(具體操作參見(jiàn)“恩施州公共資源交易信息網(wǎng)”—綜合服務(wù)—招標(biāo)(資審)文件下載指南)。未按規(guī)定從“恩施州電子交易平臺(tái)”下載招標(biāo)文件的,招標(biāo)人 (“恩施州電子交易平臺(tái)”)拒收其投標(biāo)文件。
5.投標(biāo)文件的遞交
5.1 投標(biāo)文件遞交截止時(shí)間為 ****年**月**日**時(shí)**分
5.2 投標(biāo)人應(yīng)當(dāng)在投標(biāo)截止時(shí)間前,通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)使用CA數(shù)字證書(shū)、手機(jī)CA(標(biāo)證通)或者電子營(yíng)業(yè)執(zhí)照登錄“州電子交易平臺(tái)”,選擇所投標(biāo)段將加密的電子投標(biāo)文件上傳。投標(biāo)人完成投標(biāo)文件上傳后,“州電子交易平臺(tái)”即時(shí)向投標(biāo)人發(fā)出電子簽收憑證,遞交時(shí)間以電子簽收憑證載明的傳輸完成時(shí)間為準(zhǔn)。逾期未完成上傳或未加密的電子投標(biāo)文件,招標(biāo)人(“州電子交易平臺(tái)”)將拒收。
6.投標(biāo)相關(guān)事宜
(1)招標(biāo)人按規(guī)定的投標(biāo)截止時(shí)間,在“電子交易平臺(tái)上”進(jìn)行開(kāi)標(biāo),所有投標(biāo)人均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)在線(xiàn)參加開(kāi)標(biāo)。招標(biāo)人通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)在招標(biāo)文件規(guī)定的地點(diǎn)組織開(kāi)標(biāo),并在投標(biāo)截止時(shí)間**分鐘前,使用CA數(shù)字認(rèn)證或電子營(yíng)業(yè)執(zhí)照登陸“電子交易平臺(tái)”,進(jìn)入“虛擬開(kāi)標(biāo)大廳”選擇相應(yīng)項(xiàng)目作在線(xiàn)開(kāi)標(biāo)的準(zhǔn)備工作。(2)投標(biāo)人應(yīng)當(dāng)在能夠保證設(shè)施設(shè)備可靠、互聯(lián)網(wǎng)暢通的任意地點(diǎn),通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)在線(xiàn)參加開(kāi)標(biāo)。在投標(biāo)截止時(shí)間前,使用加密其投標(biāo)文件的CA數(shù)字認(rèn)證證書(shū)或電子營(yíng)業(yè)執(zhí)照登陸“電子交易平臺(tái)”,進(jìn)入“虛擬開(kāi)標(biāo)大廳”選擇所投標(biāo)段進(jìn)行簽到,并實(shí)時(shí)在線(xiàn)關(guān)注招標(biāo)人的操作情況。(3)主持人按照程序在“電子交易平臺(tái)”的“虛擬開(kāi)標(biāo)大廳”進(jìn)行在線(xiàn)開(kāi)標(biāo)。注:具體操作步驟見(jiàn)恩施州公共資源交易信息網(wǎng)-下載專(zhuān)區(qū)-《恩施不見(jiàn)面開(kāi)標(biāo)(投標(biāo)人操作手冊(cè))》,請(qǐng)各潛在投標(biāo)人仔細(xì)閱讀,以保證線(xiàn)上開(kāi)標(biāo)流程順利進(jìn)行。(4)對(duì)投標(biāo)文件制作工具存在疑問(wèn)的,請(qǐng)咨詢(xún)國(guó)泰新點(diǎn)公司技術(shù)人員,電話(huà):**0-**8-****、**7-********。電子營(yíng)業(yè)執(zhí)照登錄操作流程參考恩施州公共資源電子交易平臺(tái)電子營(yíng)業(yè)執(zhí)昭交易主體操作手冊(cè),請(qǐng)各潛在投標(biāo)人仔細(xì)閱讀,以保證線(xiàn)上開(kāi)標(biāo)流程順利進(jìn)行。。
7.評(píng)標(biāo)辦法
本次招標(biāo)評(píng)標(biāo)辦法采用本次招標(biāo)評(píng)標(biāo)辦法采用雙信封綜合評(píng)分法(評(píng)定分離)。
8.發(fā)布公告的媒介
本次招標(biāo)公告同時(shí)在恩施州公共資源電子交易平臺(tái)(網(wǎng)址:******)(發(fā)布公告的媒介名稱(chēng))上發(fā)布。
9.聯(lián)系方式
異議聯(lián)系人:胡強(qiáng)
異議聯(lián)系方式:**********8
備注:
招標(biāo)人:鶴峰縣燕子鎮(zhèn)人民政府
招標(biāo)人地址:鶴峰縣燕子鎮(zhèn)燕子集鎮(zhèn)
招標(biāo)人郵編:******
招標(biāo)人聯(lián)系人:劉怡
招標(biāo)人聯(lián)系人電話(huà):**********1
招標(biāo)人電子郵箱:
招標(biāo)人網(wǎng)址:
招標(biāo)人開(kāi)戶(hù)銀行:
招標(biāo)人銀行賬號(hào):
代理機(jī)構(gòu):中科經(jīng)緯工程技術(shù)有限公司
代理地址:鶴峰縣容美鎮(zhèn)后壩路**號(hào)
代理郵編:
代理聯(lián)系人:胡強(qiáng)
代理聯(lián)系電話(huà):**********8
代理電子郵箱:
代理網(wǎng)址:
代理開(kāi)戶(hù)銀行:
代理銀行賬號(hào):
****年**月**日
附錄:

附錄:

附錄1、資格審查條件(資質(zhì)最低要求)

施工企業(yè)資質(zhì)等級(jí)要求

投標(biāo)人須同時(shí)具備:

(1)有效的營(yíng)業(yè)執(zhí)照;

(2)公路工程施工總承包三級(jí)資質(zhì);

(3)有效的安全生產(chǎn)許可證。

附錄2、資格審查條件(財(cái)務(wù)最低要求)

財(cái)務(wù)要求

近三年(****年度、****年度、****年度)財(cái)務(wù)狀況良好,提供承諾書(shū)。

注:新成立公司止投標(biāo)截日不足3年的,自成立之日起按年度計(jì)算。

附錄3、資格審查條件(業(yè)績(jī)最低要求)

業(yè)績(jī)要求

投標(biāo)人近5年(即交工時(shí)間于****年7月**日至投標(biāo)截止日期前一日)至少完成過(guò)一個(gè)公路工程施工業(yè)績(jī)。

注:投標(biāo)人的業(yè)績(jī)應(yīng)以在交通運(yùn)輸部“全國(guó)公路建設(shè)市場(chǎng)信用信息管理系統(tǒng)”審核通過(guò)的為準(zhǔn),投標(biāo)文件中直接附打印的網(wǎng)頁(yè)截圖復(fù)印件(投標(biāo)人應(yīng)以非注冊(cè)用戶(hù)身份查詢(xún),以注冊(cè)用戶(hù)登錄后查詢(xún)的截屏資料不予認(rèn)可),未列入交通運(yùn)輸運(yùn)輸部“公路建設(shè)市場(chǎng)信用信息管理系統(tǒng)”并公開(kāi)的主包已建業(yè)績(jī)或分包已建業(yè)績(jī): 應(yīng)附中標(biāo)通知書(shū)、合同協(xié)議書(shū)和交(竣)工驗(yàn)收證書(shū)的彩色掃描件。若上述資料未能完整反映出資格審查最低要求中的相關(guān)指標(biāo),還應(yīng)附項(xiàng)目發(fā)包人或項(xiàng)目所在地設(shè)區(qū)市行業(yè)主管部門(mén)出具的證明材料彩色掃描件,否則該業(yè)績(jī)不予認(rèn)可。證明材料應(yīng)真實(shí)有效,并能完整反映出資審審查最低要求中要求的相關(guān)指標(biāo),否則該項(xiàng)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)標(biāo)時(shí)不予認(rèn)可。

附錄4、資格審查條件(信譽(yù)最低要求)

信譽(yù)要求

(1)未被省級(jí)及以上行業(yè)主管部門(mén)取消招標(biāo)項(xiàng)目所在地的投標(biāo)資格且處于有效期內(nèi);

(2)未被湖北省交通運(yùn)輸廳《湖北省****年度普通公路施工企業(yè)信用等級(jí)表》信用等級(jí)評(píng)定為D級(jí)或未被交通運(yùn)輸部****年度全國(guó)公路施工企業(yè)信用等級(jí)評(píng)定中被列為D級(jí);

(3)未被責(zé)令停業(yè),暫扣或吊銷(xiāo)執(zhí)照,或吊銷(xiāo)資質(zhì)證書(shū);

(4)未進(jìn)入清算程序,或被宣告破產(chǎn),或其他喪失履約能力的情形;

(5)根據(jù)鶴政務(wù)發(fā)【****】4號(hào)文件《關(guān)于實(shí)施工程建設(shè)招投標(biāo)領(lǐng)域“五減一強(qiáng)化一推行”的通知》為了進(jìn)一步規(guī)范工程建設(shè)項(xiàng)目招投標(biāo)行為,提高招標(biāo)投標(biāo)效率,深化“放管服”改革,不斷優(yōu)化我縣招標(biāo)投標(biāo)營(yíng)商環(huán)境,以下資格要求只需投標(biāo)人提供承諾函即可①投標(biāo)人須提供企業(yè)、企業(yè)法定代表人、項(xiàng)目經(jīng)理的無(wú)行賄犯罪行為承諾函,并加蓋公章;②投標(biāo)人到投標(biāo)文件遞交截止時(shí)間止,無(wú)因拖欠勞動(dòng)者工資受到行政處理處罰且在行政處理處罰期限內(nèi)的或無(wú)因拖欠勞動(dòng)者工資經(jīng)人民法院判決且未執(zhí)行完畢的或未自覺(jué)履行完畢的情形的承諾函;③投標(biāo)人未被列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單、政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單、受懲黑名單的承諾函;④投標(biāo)人擬派本項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)主要人員已依法簽訂勞動(dòng)合同并繳納社會(huì)保險(xiǎn);

(6)不存在第二章“投標(biāo)人須知”第 1.4.3 項(xiàng)規(guī)定的任何一種情形。

附錄5、資格審查條件(主要人員最低要求)

人員

數(shù)量

資格要求

在崗要求

項(xiàng)目經(jīng)理

1

①具有公路工程相關(guān)專(zhuān)業(yè)中級(jí)及以上技術(shù)職稱(chēng);

②具有建設(shè)行政主管部門(mén)頒發(fā)的公路工程注冊(cè)二級(jí)建造師證書(shū);

③具有交通運(yùn)輸主管部門(mén)頒發(fā)的安全生產(chǎn)“三類(lèi)人員”B 類(lèi)證書(shū)(注:****年2月1日后新辦證換證的“三類(lèi)人員”在“安管人員考核系統(tǒng)” 中打印考核合格人員信息,需在有效期內(nèi),投標(biāo)人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)打印的帶有二維碼的安全考核合格證也視為原件,可不加蓋考核部門(mén)公章);

④近5年(即交工時(shí)間于****年7月1日至投標(biāo)截止日期前一日)至少擔(dān)任過(guò)一個(gè)公路工程施工項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理;

⑤投標(biāo)人須提供項(xiàng)目經(jīng)理在本投標(biāo)單位繳納社會(huì)保險(xiǎn)的證明材料。(提供網(wǎng)上打印的帶有二維碼的證明材料復(fù)印件或個(gè)人社保信息查詢(xún)網(wǎng)站的電腦截屏證明材料復(fù)印件或加蓋社保主管部門(mén)印章的證明材料原件復(fù)印件),時(shí)間須是投標(biāo)截止時(shí)間前近半年內(nèi),任意連續(xù)3個(gè)月。

目前未在其他項(xiàng)目上任職,或雖在其他項(xiàng)目上任職但本項(xiàng)目中標(biāo)后能夠從該項(xiàng)目撤離

項(xiàng)目總工

1

①具有公路工程相關(guān)專(zhuān)業(yè)中級(jí)及以上技術(shù)職稱(chēng);

②具有交通運(yùn)輸主管部門(mén)頒發(fā)的安全生產(chǎn)“三類(lèi)人員”B 類(lèi)證書(shū)(注:****年2月1日后新辦證換證的“三類(lèi)人員”在“安管人員考核系統(tǒng)” 中打印考核合格人員信息,需在有效期內(nèi),投標(biāo)人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)打印的帶有二維碼的安全考核合格證也視為原件,可不加蓋考核部門(mén)公章);

③近5年(即交工時(shí)間于****年7月1日至投標(biāo)截止日期前一日)至少擔(dān)任過(guò)一個(gè)公路工程施工項(xiàng)目的項(xiàng)目總工;

④投標(biāo)人須提供項(xiàng)目總工在本投標(biāo)單位繳納社會(huì)保險(xiǎn)的證明材料。(提供網(wǎng)上打印的帶有二維碼的證明材料復(fù)印件或個(gè)人社保信息查詢(xún)網(wǎng)站的電腦截屏證明材料復(fù)印件或加蓋社保主管部門(mén)印章的證明材料原件復(fù)印件),時(shí)間須是投標(biāo)截止時(shí)間前近半年內(nèi),任意連續(xù)3個(gè)月。

目前未在其他項(xiàng)目上任職,或雖在其他項(xiàng)目上任職但本項(xiàng)目中標(biāo)后能夠從該項(xiàng)目撤離

注:1、個(gè)人業(yè)績(jī)證明材料應(yīng)以在交通運(yùn)輸部“全國(guó)公路建設(shè)市場(chǎng)信用信息管理系統(tǒng)”審核通過(guò)的為準(zhǔn),投標(biāo)文件中直接附打印的網(wǎng)頁(yè)截圖復(fù)印件(投標(biāo)人應(yīng)以非注冊(cè)用戶(hù)身份查詢(xún),以注冊(cè)用戶(hù)登錄后查詢(xún)的截屏資料不予認(rèn)可),未列入交通運(yùn)輸部“公路建設(shè)市場(chǎng)信用信息管理系統(tǒng)”并公開(kāi)的主包已建業(yè)績(jī)或分包已建業(yè)績(jī):應(yīng)附中標(biāo)通知書(shū)、合同協(xié)議書(shū)和交(竣)工驗(yàn)收證書(shū)的彩色掃描件,若上述資料未能完整反映出資格審查最低要求中的相關(guān)指標(biāo),還應(yīng)附項(xiàng)目發(fā)包人或項(xiàng)目所在地設(shè)區(qū)市行業(yè)主管部門(mén)出具的證明材料彩色掃描件,否則該業(yè)績(jī)不予認(rèn)可;證明材料應(yīng)真實(shí)有效,并能完整反映出資審審查最低要求中要求的相關(guān)指標(biāo),否則該項(xiàng)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)標(biāo)時(shí)不予認(rèn)可;

2、如上述人員目前仍在其他項(xiàng)目上任職,則投標(biāo)人應(yīng)提供由該項(xiàng)目發(fā)包人出具的,承諾上述人員能夠從該項(xiàng)目撤離的書(shū)面證明材料原件的彩色掃描件;

3、公路工程相關(guān)專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)包括公路工程、橋梁工程、公路與橋梁工程、交通土建、隧道(地下結(jié)構(gòu))工程、交通工程等專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)。

附錄6 、資格審查條件(其他管理和技術(shù)人員最低要求)

人員

數(shù)量

資格要求

專(zhuān)職安全員

1

①具有交通運(yùn)輸主管部門(mén)頒發(fā)的安全生產(chǎn)“三類(lèi)人員”C 類(lèi)證書(shū)(需在有效期內(nèi),投標(biāo)人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)打印的帶有二維碼的安全考核合格證也視為原件,可不加蓋考核部門(mén)公章)。

②投標(biāo)人須提供專(zhuān)職安全員在本投標(biāo)單位繳納社會(huì)保險(xiǎn)的證明材料。(提供網(wǎng)上打印的帶有二維碼的證明材料復(fù)印件或個(gè)人社保信息查詢(xún)網(wǎng)站的電腦截屏證明材料復(fù)印件或加蓋社保主管部門(mén)印章的證明材料原件復(fù)印件),時(shí)間須是投標(biāo)截止時(shí)間前近半年內(nèi),任意連續(xù)3個(gè)月。

注:應(yīng)附身份證、“三類(lèi)人員”C 類(lèi)證書(shū)及其他相關(guān)證書(shū)的復(fù)印件。

附錄7 、資格審查條件(主要機(jī)械設(shè)備和試驗(yàn)檢測(cè)設(shè)備最低要求)

設(shè)備名稱(chēng)

規(guī)格、功率及容量

單位

最低數(shù)量要求

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備注:“在所投標(biāo)段免費(fèi)下載招標(biāo)文件”是指投標(biāo)人擬參加某標(biāo)段投標(biāo)的,應(yīng)按規(guī)定下載 該標(biāo)段的招標(biāo)文件。投標(biāo)人的下載活動(dòng)“恩施州電子交易平臺(tái)”將予以記錄,并可在“下載情況查詢(xún)”中查看,該記錄作為投標(biāo)人是否下載該標(biāo)段招標(biāo)文件的依據(jù)。

附錄8 資格審查條件(政府采購(gòu)特別資格要求)(如有)

政府采購(gòu)特別資格要求

?采購(gòu)項(xiàng)目整體預(yù)留專(zhuān)門(mén)面向中小企業(yè)采購(gòu)。

□采購(gòu)項(xiàng)目整體預(yù)留專(zhuān)門(mén)面向小微企業(yè)采購(gòu)。

□采購(gòu)項(xiàng)目部分預(yù)留專(zhuān)門(mén)面向中小·企業(yè)采購(gòu)。

要求大企業(yè)與中小企業(yè)組成聯(lián)合體的形式參加投標(biāo),且聯(lián)合體中中小企業(yè)承擔(dān)的部分達(dá)到項(xiàng)目合同總金額的/ %以上,其中小微企業(yè)承擔(dān)的比例不低于/%。組成聯(lián)合體的中小企業(yè)與聯(lián)合體內(nèi)其他企業(yè)之間不得存在直接控股、管理關(guān)系。(前述比例由招標(biāo)人根據(jù)項(xiàng)目的具體情況約定)

□采購(gòu)項(xiàng)目部分預(yù)留專(zhuān)門(mén)面向中小企業(yè)采購(gòu)。

要求大企業(yè)向中小企業(yè)分包的形式參加投標(biāo),且接受分包的中小企業(yè)承擔(dān)的部分達(dá)到項(xiàng)目合同總金額的/%以上,其中接受分包的小微企業(yè)承擔(dān)的比例不低于/ %。接受分包合同的中小企業(yè)與分包企業(yè)之間不得存在直接控股、管理關(guān)系。(前述比例由招標(biāo)人根據(jù)項(xiàng)目的具體情況約定)

□采購(gòu)項(xiàng)目未預(yù)留份額專(zhuān)門(mén)面向中小企業(yè)采購(gòu)。

□不接受 □接受大中型企業(yè)與小微企業(yè)組成聯(lián)合體。

□不允許 □允許大中型企業(yè)向一家或者多家小微企業(yè)分包。

附錄9 資格審查條件(其他要求)(如有)

其他要求(如有)

/

注:_______________/_______________________________________________。

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